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“三明医改经验不可复制”是借口 三明医改全国少见

    在我国改革中,时常出现这种情况:基层已经探索出成功的改革经验,但却被以“这是特例,难以复制”为借口,延宕甚至耽误改革。农业改革,财税改革,教育改革,无不如此。其原因,有的是出于认识,有的则是出于利益。

    引起全国关注的三明医改就是如此。福建三明是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市。改革的要点,一是取消以药养医,通过招标和严格监管,挤出药品流通环节的水分和腐败;二是医务人员实行阳光工资,年薪最高一档达到25万元,并且逐年增加,以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度,并和院长收入挂钩。改革成效十分显著:2011年到2013年,次均住院费用从4082元下降到3876元,其中个人自付费用从2193元下降到1560元,全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元,药品费用占比从47.1%下降到28.2%,远低于全国40%左右的水平。由于药费大幅下降,医保报销比例上升,患者负担减轻,医务人员收入增加,滥用抗生素、大处方得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就,在全国是很少见、很难得的成功案例。

    在对三明经验的总结中,不止一次出现这样的看法:“三明医改是不错,但是我们学不来”。还有的观点直接认为,三明医改“前途不明,长期持续性问题较大”。诚然,任何一个成功的改革,都需要经得起批评和拷问。相信三明医改的主事者,会以闻过则喜、虚怀若谷的态度去看待所有的争议,有则改之,无则加勉,继续完善。

    但问题是,也确实有一些看法,并不是从完善公立医院改革出发,而是借着对三明医改的讨论,要把医改引向不同的方向,甚至为在医改前靠“潜规则”吃饭的那些人打抱不平。鉴于三明医改已经具有较大影响,澄清这些似是而非的观点是必要的。

    观点一:“三明医改的领导人很强,其他地方学不来”。确实,三明市分管医改的市领导詹积富在多个岗位工作过,经验丰富,在三明医改中起了十分重要的作用。但是,三明医改也是遵循党中央、国务院的2009年6号文件,在国务院和国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导支持下进行的,而不是像上述观点暗示的,是哪个领导个人的主意。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的才能,但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律,顺应了人民群众的期盼,所以才能成功。而且,三明的领导也是现有组织体系选拔出来的,既然三明能有这样优秀的领导,其他地方没有理由做不到。

    观点二:“三明医改是政府强力推动的,不可持续”。这个观点令人费解。医改本来就是党和政府的部署,政府不推动,难道应该袖手旁观吗?不强力推动,难道要“弱力推动”吗?改革不是绣花,不是请客吃饭,而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动,才打破了药品流通利益链,整合了分散在各部门的管理权限,推动改革。正因为动了利益,所以出现一些反对的声音并不奇怪。

    确实,现在医改的职权分散在财政、医保、卫生等多个部门,三明市在市委市政府统筹下,加强了各部门的协作,增加了改革的动力。有人说,三明的领导很强势,在其他地方做不到。这话不对。从中央建立改革领导小组,到地方的各项事业,类似的做法比比皆是,其他地方完全做得到。南水北调、招商引资、征地拆迁,不都是“强力推动”吗?这不是能不能复制的问题,而是想不想复制的问题,只要有政治决心。

    观点三:“医院院长年薪三十万,将会有连锁反应。学校校长要不要也加到三十万,其他事业单位人员怎么办,警察怎么办?”这种臆测没有依据,它假设事业单位一定是大锅饭,这不符合事实。同是事业单位,三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的,院长和院长不一样,医生和医生也不一样。既然医疗内部都能拉开差距,为什么不同行业之间一定要强求一致呢?

    观点四:三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份,改革不可持续”。这种观点,是他自己臆想了一个“理想的医改模式”,那就是必须市场化、私有化,才算是完成了公立医院改革。按照这种标准,不管公立医院怎么改,他们都不会满意的。君不见,不要说三明这种正在探索中的公立医院改革,就算英国模式这种在世界上公认成本低,效率高的公立医院模式,不是同样被代表医药利益集团的人抹黑吗?原因无他,就是因为英国模式成本控制的最好,药品流通环节的超额利润被限制了。

    退一万步说,就算将来的医疗体制以民营医院为主,也不可能在十年八年内就实现,在相当长的时间内,公立医院仍是医疗服务主体。就算还剩一家公立医院,也得把这家公立医院办好,也就要研究如何进行公立医院改革。

    至于说三明的医生仍是事业单位身份,为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢?英国、法国、香港的公立医院员工,都算政府雇员,不都办得很好吗?而且,三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度,实行医生年薪制,这是符合事业单位改革方向的。

    观点五:“由于看病便宜,小病患者去大医院,客观上削弱了基层医院的服务能力。为了控制费用,又让一批危重患者外流他市”。这是没有依据的猜测。

    首先,从数据上看,上述现象在三明并未发生。2010年-2014年前11个月,三明市职工医保每年住院人次数为56902、61088、67583、73531、67877人次,其中转外地住院就医人次分别为4469、4481、4540、5023、4717人次,所占比例分别为7.85%、7.34%、6.72%、6.83%、6.95%,转外就医基金占比分比为14.43%、13.48%、11.79%、11.73%、11.15%,不仅没有出现“危重病人纷纷流向外地”,反而转出去的病人、所用的基金占总体的比例都稳步下降。

    其次,今年1-11月,三明22家公立医院门急诊人次增长3.76%,基层医疗卫生机构门急诊人次增长9.93%。2013年,公立医院门急诊人次数增长4.18%,基层医疗卫生机构增长12.44%(数据均来自三明市卫生局网站)。也就是说,三明医改两年来,每年基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院,这说明更多的患者优先选择去基层看病。不知道“客观上削弱了基层服务能力”的结论来自哪里?真的客观吗?

    持这种观点的专家还认为,医院没有好药贵药了,老百姓就不在当地看病了,所以不可持续。这种说法颠倒了主次。老百姓偏爱“好药贵药”,导致严重的过度用药,这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题,不应该迁就。应该做的是纠正医生和患者的用药习惯,而不是指责三明医改“没有好药贵药了”,这才是对人民负责的态度。

    观点六:“三明只是一个小城市,人口不到300万,如此小的样本能复制到全国吗?”那么按这种逻辑,率先包产到户的小岗村只有20户,就更无法推广了?城市规模不同,但公立医院运行机制只有量的区别,没有质的不同。三明的273万人口在世界上已经是一个小国的规模了,完全可以代表整个医疗体制。

    观点七:“进行药物二次遴选和议价,违背国家医疗体制改革市场化方向”。这个批评没有依据。首先,国家任何时候也没说过“医疗体制改革市场化方向”,这是一些人各取所需的解读。最近习近平总书记在镇江考察时再次重申,医改的方向是基本医疗服务均等化。其次,药物招标采购和议价,本身就是包括发达国家在内的市场经济条件下常用的一种采购办法,也扣不上“违反市场经济”的大帽子。

    观点八:“三明医改损害了药厂的利益。如果全国的药占比都这样下降的话,对整个医药行业只能是腥风血雨”。我想,这话说到点子上了,因为它点明了,为什么三明医改会遭到这样反对的原因。这种耸人听闻的说法,实际上就是要拉着整个医药行业垫背,来反对旨在规范药品流通、减少过度用药的改革。既然其他行业可以大刀阔斧地挤水分、化解过剩产能,为什么药品行业不行呢?难道靠过度用药、层层加价的状况还要一直继续下去吗?

    当然,对医药行业要区别对待,实际上三明医改损害的确实是靠药价虚高、回扣营销的企业,而那些靠质量取胜、合法经营的药厂,在三明医改之后经营环境更好,长远来看是这有利于医药产业自主创新发展方向的。改革就是要触动利益,被触动利益的自然要通过各种办法反对改革,这是改革面临的常态。只要站在人民的立场,就不难明白这一点。

    还值得注意的一个现象是,最近批判三明医改的文章、网贴,大量是出自和药品流通、招标有关的网站,这种现象引人思考。从美国的情况看,医药行业通过政治献金、游说议员、资助学者研究等方式,影响医改政策,维护自身特殊利益,是常用的手段。据美国媒体报道,2004年医药企业在游说上花费了12.3亿美元,共有1291人专门为医药企业从事游说工作。自1998年以来,超过1600件法案因为游说而通过或者修改。我们真心希望这种现象不要在中国也发生。在对三明医改的评价上,希望各界学者都能从人民利益出发,从学术良知出发,而不要受到其他因素的影响。

    当然,我不是说三明医改已经十全十美了。任何改革都不可能一蹴而就,任何医疗体制都不可能十全十美,再好的医疗体制也会存在这样那样的问题,所以一切国家都要搞医改,一百年后还是要搞医改,三明医改也应该继续完善。但是,这和一些人声称的不可持续、不可复制,是两回事。矛盾有主次之分。看医改是否成功,最主要的是看有没有解决医疗体制的主要矛盾,有没有让老百姓获得好处。把次要矛盾和主要矛盾混淆,站在药品流通既得利益者的角度看问题,自然得不出正确结论。

    行笔至此,不由得想起8年前围绕宿迁医改的争论。不是说“鼓励改革、宽容失败”吗?即使对实践证明总体失败的宿迁医改,至今仍有学者千方百计挑选其中的合理成分给予肯定。而对三明医改这样一个成效显著、总体成功的改革,却抓住其次要的、枝节的问题予以否定。一些批评“三明医改靠行政强力推动”的学者,却同时对宿迁大加赞赏。殊不知,宿迁“卖光式”医改,才真是时任市领导“力排众议、强力推动”的,为什么不批评宿迁“靠强力推动不可持续”呢?这样颠倒主次、双重标准,对其他地方那样宽容,对三明那样苛刻,到底是为什么呢?


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编辑:互联网
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